様式第1号の3(第8条の12関係)
時間外勤務代休時間指定簿	
　	所属課(所)	職名	氏名	　	
	　	　	　		

1　時間外勤務代休時間を指定する日、当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間、当該時間外勤務代休時間を指定する時間等

　・　時間外勤務代休時間を指定する日
　　　　　　年　　月　　日

　・　当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間
　　　　　：　　　～　　　：　　　　　　　：　　　～　　　：　　　

　・　当該時間外勤務代休時間を指定する時間
　　　　　：　　　～　　　：　　　　　　　：　　　～　　　：　　　

(　　月分)　	
　　□　4時間
　　□　7時間45分
　　□　 時間　分		　	
		指定に代えようとする時間外勤務の時間数	規則第8条の12第2項	　	
			第1号	第2号	第3号		
			時間	時間	時間		
　　　年次休暇※に連続して指定する場合	　						
		換算率	×25／100	×50／100	×15／100		

　※　年次休暇の時間
　　　　　：　　　～　　　：　　　(　　時間)
	
2　職員の意向「時間外勤務代休時間の指定を希望しない旨を申し出ないこと」	　	
	本人印