様式第２９号（第３３条関係）

自立支援医療受給者証再交付申請書

七ケ浜町長　殿　　
　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第３３条第１項の規定により、下記のとおり再交付を申請します。
記
支給認定者	
受給者証番号

	

	

	

	

	

	

	

	

	再交付
申請
年月日
	              　　　
　　年　月　日
	
	フリガナ		
性別

	

生年月日
	
　　年　月　日

	
氏名

個人番号：					

居住地

	〒

                         　電話番号	

申請の理由

  □　紛失・焼失　　□　破損・汚損　

　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

届出者	フリガナ		□代理人	□代行者	
	
氏名

	
申請者との関係

	
	　
住所

	〒

　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

（注）１　申請の理由が、破損・汚損である場合は、当該受給者証を添付してください。
      ２　再交付後に、失った受給者証を発見したときは、速やかに受給者証を返還してください。