様式第１４号（第１４条関係）

介護給付費等支給額特例適用申請書

七ケ浜町長　殿

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第３１条の規定による介護給付費等支給額の特例の適用を受けたいので、七ケ浜町障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則第１４条第２項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
申請年月日　　　　　年　　月　　日
フリガナ		生年月日
		　　　　　　　年　　月　　日

氏名
	　　　　　　　　　　　　　

個人番号：			
		受給者証
番号	

	

	

	

居住地
	〒　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
フリガナ		生年月日
	　　　　　　　年　　月　　日
	
支給決定に係る
障害児氏名	
個人番号：			
		続柄		
身体障害者
手帳番号	
	療育手帳
番号	
	精神障害者保健
福祉手帳番号	

申請理由

	

申請書提出者	□届出者本人　　□届出者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		届出者
との関係	
	
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　			

住所
	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号