様式第１１号（第１０条関係）

受給者証再交付申請書

　七ケ浜町長　殿

　　　　年　　月　　日　

　　受給者証の再交付について申請します。

受給者証
の種類
	１ 障害福祉サービス受給者証
２ 地域相談支援受給者証
３ 療養介護医療受給者証	受給者
証番号

	

	

	

	

	

フリガナ		生年
月日

年　　月　　日　

支給(給付)決定障害者（保護者）氏名	

個人番号：			

居住地
	〒

                                    　　電話番号	
フリガナ		続柄		
支給決定に係る
障害児氏名	
個人番号：	生年
月日	年　　月　　日　

申請書提出者	  □申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		本人と
の関係

	
氏 　名

住　 所
	〒

                                          電話番号	

申請の理由

  １　汚損　　　　　　　　２　紛失　　　　　　　　３　その他　　　
  　具体的な状況

　（注）１　申請の理由が、破損・汚損である場合は、当該受給者証を添付してください。
      　２　再交付後に、失った受給者証を発見したときは、速やかに受給者証を返還してください。