様式第２号(第５条関係)

利用者負担額減免申請書

年　　月　　日

七ケ浜町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号

下記の事由により利用者負担額の納付が困難なため、これを減免していただきたく申請します。
児　　童　　名		
施 設・事 業 所 名		
減　免　申　請　額	階　　　　　　層	　　　　　　　 　　階  層	
	保　育　料(月 額)	円	
減免を必要とする期間	      年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日	
減免を受けようとする事由	

	
添　付　書　類