様式第４－３号（第４条の３関係）

第　　　号　
　　　年　月　日　

　　　　　　　　　　　　　殿

                　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　七ケ浜町長    印　　

サービス等利用計画案提出依頼書

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（第２２条第４項・第２４条第３項　第５１条の７第４項）の規定に基づき、支給（給付）要否決定を行うに当たって、サービス等利用計画案の提出を求めます。提出に当たっては、下記の書類を併せて提出願います。

記

　・計画相談支援給付費支給申請書
　　　※　既に計画相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援給付費の支給の期　　　　間内であるときは、提出不要。

　・計画相談支援依頼（変更）届出書
　　　※　既に計画相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援を担当する事業者　　　　変更がない場合は、提出不要。

提出先　　七ケ浜町　　　　　　　課
　　　　　住所
電話番号

提出期限　　　　　　　年　　月　　日