様式第４号（第５条関係）

管理責任者選任届

年　　月　　日
七ケ浜町長 殿

利用団体等　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
団体名　　　代表者氏名　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで締結した農業用施設等共同利用貸借契約について、七ケ浜町農業用施設等共同利用管理規則第５条第２項の規定により管理責任者を次のとおり定めたので、報告します。

１　役職名
２　氏名
３　住所
４　生年月日
５　連絡先