様式第１７号（第１１条関係）
高額所得認定兼家賃月額通知書
年　　月　　日　　
氏　　名
七ケ浜町長　印　
　　先の収入の申告の結果、あなたの世帯の収入の額を、七ケ浜町営住宅条例(以下「条例」という。)第１４条第３項の規定により下記のとおり認定しました。当該収入額は、公営住宅法施行令第９条に規定する金額を２年間引き続き超えますので、条例第２９条第１項の規定により高額所得者と認定し、条例第３０条第１項の規定により、　　年　　月分からの家賃の月額を下記のとおり決定しました。
　　なお、条例第２９条第３項の規定により明渡しの請求を受けた場合は、同条第５項の規定により町営住宅を明け渡さなければなりません。
記
　	認定基準日	年　　月　　日	
認定の基礎となる金額	摘要	
続柄	入居(同居)者氏名	年間総所得額	控除金額		
本人	　	円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
年間総所得額合計－控除金額合計
(A)　	円	認定した収入の額
(A)÷12	円	
　　年　　月分から適用される家賃月額	摘要	　	
円	　		
　　告知事項　この収入の額の認定に意見のある場合は、条例第14条第4項及び第29条第2項の規定により、この通知書が到達した日から30日以内に収入額等認定意見申出書(様式第１８号)により意見を述べることができます。