様式第3号(第6条関係)

七ケ浜町小児慢性特定疾患児日常生活用具給付可否決定通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

七ケ浜町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け申請のありました日常生活用具の給付につきましては、下記のとおり決定(却下)するので通知します。
記
1　決定
給付番号	第　　　　　　　号	給付年月日	年　　月　　日	
受給(対象)者氏名	　	疾患名	　	
保護者氏名	　	対象者との続柄	　	
給付する用具名
(形式規模等)	名称：
形式：	
納入業者名及び住所	納入業者名：
住所：
電話番号：	
価格	円	
扶養義務者負担額	円	給付金額(公費)	円	
注意事項	1　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。
2　1に違反した場合は、費用の全部又は一部を返還していただきます。
3　貸付用具の全部又は一部を、き損又は滅失した場合は、直ちに町長にその状況を報告し、指示に従ってください。
4　貸付用具を必要としなくなったときは、速やかに申し出てください。	

2　却下
理由