様式第2号(第6条関係)
調査書
申請年月日	年　月　日	申請者氏名	　	対象者との続柄	　	
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日　　歳	
	住所	　	
	疾患名	　	
世帯員の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	課税状況	備考	
				当該年度市民税均等割	当該年度市民税所得割	前年分所得税額		
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	　	　	　	　	　	円	　	
世帯区分	1　A階層(生活保護法による被保護世帯)
2　B階層(A階層を除き市町村民税非課税世帯)
3　C階層(D階層以外で、市町村民税均等割額、所得割の額のある世帯)
4　D階層(所得税の年額が発生する世帯)	
住まいの状況	1　自家　　2　借家(貸主の諾否)	
給付後の生活の状況	日常生活動作の状況
(入浴・排便・移動等について該当する状況に○を付すこと。)
1　自力でできるようになる
2　一部介助でできるようになる
3　給付しても変わらない
　(一部介助・全介助)
4　その他(　　　　　　　　　　)	その他の状況

1　在宅生活が可能になる
2　その他(　　　　　　　　　　　　)	
給付の必要の有無	有・無	給付する(しない)理由	　	
給付する用具名(含む型式規模等)	　	
予定価格	　　　　　　　　　　　　　　円	
扶養義務者が支払うべき額	　　　　　　　　　　　　　　円	
公費負担予定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
その他特記事項	　	
　　　　　　年　　月　　日

調査員　職名　　　　　　　　　　
氏名