様式第25号

指定管理者の概要
年　　月　　日現在
施設名	　	担当課名	課	担当名	担当	
指定管理者名	　	代表者職氏名	　	
協定締結日	　	指定管理期間	　年　月　日～　年　月　日(　年間)	
施設の概要	　	
	　	
	　	
指定管理料	　	支払期限	　	支払日	　	
指定管理料算定の根拠	　	
管理物件
(管理施設、管理物品)	　	
	　	
	　	
管理業務の範囲	　	
	　	
	　	
利用料制度の有無及び内容	　	
事業報告書の義務	報告期日	　	　	報告日実績	　	　	
定期報告の義務	報告期日	　	　	報告日実績	　	　	
施設内の物品の所有権	　	
指定管理者が購入した物品の所有権	　	
利用者アンケートやモニター調査の実施	　	
担当課の業務チェックの状況	　	
　　年度事業実績	　	
　　年度事業計画	　	
修繕費の負担基準	　	
保険加入の状況(町)	保険の種類	　	保険会社名	　	保険の内容	　	
	保険の種類	　	保険会社名	　	保険の内容	　	
保険加入の状況(指定管理者)	保険の種類	　	保険会社名	　	保険の内容	　	
	保険の種類	　	保険会社名	　	保険の内容	　	
指定管理者の指定を行ったことによる民間事業者の能力活用、サービス向上、地域福祉の増進についての状況