様式第6号
不納欠損額内訳表
課(所)
(　　　　年度　　　　会計)　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在
科目	納入義務者	当初調定年度	不納欠損額	欠損処分年月日	承認年月日	欠損処分の理由	備考	
款項目節			件数	金額					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
①　款項目ごとに小計をとること。