様式第4号
歳入予算執行状況表
課(所)
(　　　　年度　　　　会計)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在
科目	予算現額
(円)	調定額A
(円)	収入済額B
(円)	不納欠損額
(円)	収入未済額
(円)	収納率
B／A	備考	
款項目節								
　	　	　	　	　	　	　	　	
①　款項目ごとに小計をとること。