様式第5号(第7条関係)

工作物建設(改修)届

1　墓地の名称　　　七ケ浜町公園墓地蓮沼苑

2　墓地の区分　　　第　　　区　　第　　　―　　　号

3　工作物の種類及び構造

　上記墓地に〔　　　　〕を建設(改修)いたしますので七ケ浜町公園墓地条例施行規則第7条の規定に基づきお届けいたします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　七ケ浜町長　　　　　　　　　　殿