様式第3号(第6条関係)
　　第　　　　号
墓地使用許可証

本籍　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
使用者氏名　　　　　　　　　　　

1	墓地の名称	　　七ケ浜町公園墓地蓮沼苑	
2	墓地の区分	　　第　　　区　　第　　　―　　　号	
3	墓地の面積	　　3.3平方メートル	
4	使用料金
管理料金	　　金　　　　　　　　円
　　金　　　　　　　　円	(　　　　年　　月　　日)納入済	

　上記七ケ浜町公園墓地条例並びに同施行規則により使用を許可する。

　　年　　月　　日

七ケ浜町長　　　　　　　　　　　

使用許可内訳事項訂正(継承、本籍、住所)
年月日	変更事項	変更後	取扱者印	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

埋葬(改葬)者記入欄
死亡者の氏名又は法名	性別	年齢	使用者との続柄	死亡年月日	埋葬年月日	取扱者印	附記