様式第6号(第10条関係)
町長	副町長	主務課	合議	合議	
		課長	係長	係	課長	係長	係	課長	係長	係	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
中間検査復命書
年　　月　　日　
　　七ケ浜町長　　　　殿
検査員職氏名　　　　　　　　印　
　命により、中間検査をしたところ、その結果下記のとおりでした。
記	
工事番号及び工事名	　	工事場所	　	
請負金額	　	着工年月日	年　月　日	請負者	　	
		完成予定年月日	年　月　日			
1　工事概要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　検査年月日
　　　　　　　　年　　月　　日
3　検査立会者	

4　検査内容
　(1)　検査概要	
　(2)　工事進捗状況	
　(3)　現地における指示事項	
　(4)　中間検査における意見	
　(5)　その他