様式第1号(第8条関係)
町長	副町長	主務課	合議	合議	
		課長	係長	係	課長	係長	係	課長	係長	係	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

番号	号	工事検査指示書	
検査年月日	　	検査員	　	
工事名	　	立会者	　	
請負者	　	工事場所	　	
主任技術者又は現場代理人	　	指示又は協議先	　	
指示事項	処理及び確認事項	
　	　	
	年月日	　	確認者	　	
協議事項	　	
　	　	
	年月日	　	確認者	　	
　注　請負者は、本表を関係図面と一緒に現場で整理し、常に検査員の指示に応じられるようにしておき、指示事項の確認をうけるものとする。