様式第1号の4(第9条関係)
代休日指定簿	
　	勤務課(所)	職名	氏名	　	
	　	　	　		
1　勤務を命じた休日及び当該休日の全勤務時間
　・　　　　年　　月　　日
　　　　　：　　　～　　　：　　　　　　　　：　　　～　　　：　　　
　・勤務時間数　　　時間　　　分
2　職員の意向	
　　「代休日の指定を希望しない旨を申し出ないこと」	本人印	　	
	　		
3　代休日及び当該代休日の正規の勤務時間
　・　　　　年　　月　　日
　　　　　：　　　～　　　：　　　　　　　　：　　　～　　　：　　　
　・勤務時間数　　　時間　　　分