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うみ・ひと・まち 七ヶ浜
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町で実施している各種業務の説明や、Q&A、様々な取り組みなどを紹介します。

国民健康保険制度について知りたい

 私たちは、いつ、病気やけがに襲われるかわかりません。そうした場合に備えて日ごろからお金を出し合い、医療費に充てようという相互扶助を目的とした制度です。国民健康保険は、国民皆保険(強制加入)制度です。

お医者さんにかかる時、かかった時

 病気やけがをしたときは、医療費の3割を負担すれば診療が受けられます。義務教育就学前、70歳から75歳未満の方は負担割合が異なります。ただし、入院時の食事代は別途自己負担となります。

医療費自己負担割合
区分 負担割合
義務教育就学前
2割負担
義務教育就学以上70歳未満
3割負担
70歳以上75歳未満
1割負担(法律上は2割ですが、平成26年3月まで1割に据え置かれます)

(注1)70歳以上75歳未満で現役並み所得者(注2参照)は3割負担

(注2)現役並み所得者とは、同一世帯で国保に加入している方のうち、国民健康保険高齢受給者証をお持ちの方の課税所得が145万円以上の方がいる世帯です。ただし、前年の収入が単身者で383万円未満、または2人以上の世帯(後期高齢者医療制度に移行する人がいる場合その人含める)で520万円未満の場合は、申請により負担割合が1割に変更となります。

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療養費が支給されます

  • 緊急、やむを得ない理由で、保険証を提示できず医療費の全額を医療機関の窓口に支払ったとき
  • 医師の指示で、あんま、マッサージ、ハリ、灸の施術を受けたとき
  • 骨折、ねんざなどで健康保険を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
  • コルセット・ギプスなどの補装具を作ったとき(医師が必要と認めたとき)
  • 海外旅行中に負傷したり病気にかかったりして医療費を支払ったとき(海外療養費)
  • 被保険者資格証明書の交付を受けている方で医療費の全額を医療機関の窓口に支払ったとき(特別療養費)

申請に必要なもの

被保険者証、認印(世帯主)、領収書、医師の意見書又は作成指示書

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医療費が高額になったとき

 同じ月内の医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、申請して認められれば、限度額を超えた分が高額療養費として後から支給されます。

70歳未満の方

 下記の自己負担限度額を超えた分が支給されます。また、過去12カ月間に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合は、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。

■70歳未満の自己負担限度額(月額)
区分※1 適用区分 3回目までの自己負担限度額 4回目以降
総所得金額等※2が901万円を超える
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
140,100円
総所得金額等が600万円を超え901万円以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
93,000円
総所得金額等が210万円を超え600万円以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
44,400円
総所得金額等が210万円以下 (住民税非課税世帯を除く)
57,600円
44,400円
低所得者(住民税非課税世帯)※3
35,400円
24,600円

※1 自己負担限度額の「区分」は世帯主、被保険者の所得によって定められています。

※2 「総所得金額等」とは、総所得金額の基礎控除後の金額のことです。

※3 低所得者(住民税非課税世帯)とは、世帯の世帯主(擬制世帯主含む)と国保被保険者である世帯員が住民税非課税である世帯のことです。

国保の70歳未満と70歳以上75歳未満の方が同一世帯の場合

 70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合には、合算することができます。

70歳以上75歳未満の方

 下記の自己負担限度額を超えた分が支給されます。また、現役並み所得者の方で過去12カ月間に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合は、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。

■70歳以上75歳未満の方
区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)  4回目以降の限度額(世帯単位)
現役並み所得者
44,400円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
44,400円
一般
12,000円
44,400円
低所得Ⅱ※1
8,000円
24,600円
低所得Ⅰ※2
8,000円
15,000円

※1 低所得Ⅱとは、同一世帯の世帯主(擬制世帯主含む)及び国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する方。

※2 低所得Ⅰとは、同一世帯の全員が住民税非課税かつ各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯に属する方。

国保の70歳未満と70歳以上75歳未満の方が同一世帯の場合

 70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合には、合算することができます。

1.70歳以上75歳未満の人の世帯単位の自己負担限度額
 +
2.70歳未満の人の21,000円以上の自己負担限度額
 ↓
3.国保世帯全体の自己負担限度額(70歳未満の人の限度額まで)

 

自己負担金額の計算の条件

  • 月の1日から末日の受診について計算
  • 1つの病院・診療所ごとに計算
  • 同じ病院で、内科などと歯科がある場合、歯科は別に計算
  • 1つの病院・診療所でも通院と入院は別に計算

 ※70歳以上の方は病院・診療所、歯科の区別なく合算します

 ※保険のきかない差額ベッド料、文書料や入院時の食費の自己負担分等は対象外です。

手続き方法

 該当世帯には世帯主あてに「高額療養費のお知らせ」を診療月から約2ヶ月後に送付しますので、必要書類(領収書、認印(世帯主)、通帳、被保険証)を持参のうえ申請願います。
 支払いは、世帯主の銀行口座に振り込みます。なお、振込み時期は、高額療養費支給申請書の提出後、同月末或いは翌月末となります。

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限度額適用認定証について

 国保の70歳以上の方は、被保険者証を提示するだけで自己負担限度額までの支払いとなっていますが、区分が低所得Ⅰ・Ⅱの方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を病院、薬局等の窓口で提示することにより限度額がさらに減額になります。(■70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額(月額))
 70歳未満の方は、「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を病院、薬局等の窓口で提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。(■70歳未満の自己負担限度額(月額))
 入院中の方、入院を予定している方、外来、薬局等の窓口で1ヶ月に自己負担限度額を超えて支払っている方は、町民課国保年金係②窓口で被保険者証、認印(世帯主)を持参の上申請願います。

認定証の有効期限は7月31日です。

 区分判定に用いる課税状況は年度ごとに変わるため、有効期限を7月31日としています。
なお、有効期限前であっても適用区分が変更となった場合には、証の差し替えや返還を求めることがあります。
  有効期限以降も、引き続き認定証が必要な場合は、被保険者証、認印、今まで交付されていた認定証を持参のうえ、町民課国保年金係②窓口で8月になりましたら再度申請してください。
 なお、継続して交付を受けない場合でも、再度入院し認定証が必要になった場合には、申請により随時交付します。

提示できなかったときは後日高額療養費として支給

 入院時等において病院窓口で認定証を提示されず、1ヶ月に支払った窓口負担が自己負担限度額を超えた場合、その超えた分は、役場窓口での申請により後から高額療養費として払い戻されます。

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入院したときの食事代

 入院したときは、診療や薬にかかる費用とは別に食費の一部を負担していただきます。残りは国保が負担します。 また65歳以上の人が療養病棟に入院される際の食費・居住費の一部も同様です。

■「入院したときの食事代」1食あたりの標準負担額
区分 食費
(1食あたり)
一般(下記以外の人)
260円
住民税非課税世帯 低所得Ⅱ 過去1年間の入院が90日以内
210円
過去1年間の入院が91日以上
160円
低所得Ⅰ(70歳以上で所得が一定基準以下の場合)
100円
■療養病床に入院した場合の食費・居住費
区分 食費
(1食つき)
居住費(1日につき)
一般(下記以外の人)
460円
320円
住民税非課税世帯 低所得Ⅱ
210円
320円
低所得Ⅰ(70歳以上で所得が一定基準以下の場合)
130円
320円

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住民税非課税世帯の方が入院したときの食事代(標準負担額減額認定証)

 住民税非課税世帯の方が入院した場合、病院で「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「標準負担額減額認定証」を提示すると入院時食事代が減額されます。
■「入院したときの食事代」1食あたりの標準負担額
被保険者証、認印(世帯主)を持参の上、申請願います。

 なお、申請された月の1日から有効となりますので、入院する月のうちに申請してください。

減額認定証を提示できなかったときは差額を支給

 やむを得ない理由(※)により減額認定証を医療機関に提示できずに標準負担額を支払った場合は、減額適用後の負担額との差額を申請により支給します。

※ひとり世帯の方が緊急入院した場合などです。なお、制度を知らなかったことはやむを得ない理由になりません。

入院日数が90日を越えたとき(長期入院該当の申請)

 「限度額適用・標準負担額減額認定証」・「標準負担額減額認定証」の適用区分欄が「C」、「区分 Ⅱ 」で長期入院該当年月日の欄が空白の方で、限度額適用・標準負担額減額認定証 「区分 Ⅱ 」 の交付を受けていた期間における入院日数が過去12ヶ月で90日を超える場合は、長期入院該当の申請をしてください。食事代がさらに減額されます。
 なお、長期入院該当日は申請日の翌月1日となります。申請日から申請月の月末までは差額支給の対象となりますので、食事代を支払った際の医療機関の領収書と印鑑および金融機関の口座情報のわかるものをご持参のうえ食事療養費差額支給申請をしてください。

申請に必要なもの

  • 過去12ヶ月に90日を超える入院をしたことが確認できる書類(医療機関の領収書等)
  • 現在お持ちの「限度額適用・標準負担額減額認定証」、「標準負担額減額認定証」
  • 国民健康保険者証
  • 認印(世帯主) 

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特定疾病で長期間高額な治療を要する場合

 長期間にわたって高額な治療を必要とする厚生労働大臣の指定する特定疾病の人は「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を医療機関などの窓口に提示すれば、自己負担額は1カ月10,000円までとなります。(慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担限度額は1カ月20,000円までです。)

対象となる特定疾病

  • 人工透析を必要とする慢性腎不全
  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

申請に必要なもの

  • 被保険者証、認印(世帯主)、医師の意見書又は交付を受けている特定疾病療養受療証

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高額医療・高額介護合算制度

 医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、国保と介護保険の限度額をそれぞれ適用後に自己負担の年額を合算して、限度額を超えた場合には、申請によりその超えた分があとから支給されます。

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給付金が支給されます

出産育児一時金

 被保険者が出産したとき、1人につき39万円、産科医療保障制度へ登録した方は保険料分として3万円の合算額42万円を世帯主に支給します。
 事前に出産費用が必要な方には、出産育児一時金支給額の80%を貸付けする制度もあります。

葬祭費

 被保険者が死亡したとき、葬儀を行った方に対して5万円を葬祭費として支給します。
 受付に必要なものは、国民健康保険被保険者証、印鑑、会葬御礼のはがき又は葬儀にかかった費用の領収書などです。

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その他

交通事故など、第三者による傷病で国保を使用するときは、事前に届出が必要です。

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この件に関するお問い合わせ

町民課 国保年金係(電話:022-357-7446)

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